【柔道整復 コラム】休日加算と時間外/深夜加算について
初検時の休日加算と時間外加算の算定要件の解説です。
休日・時間外の来院は急なものです。
きちんと規定を理解しておかないと正しく窓口料金を領収できなくなる可能性があります。
当コラムで算定の基本的な考えを身に付けましょう。
休日加算
休日加算は休院日に初検を行った時に算定可能です。
休院日といっても対象は日曜日と祝日と年末年始(12/29～1/1)の休院日です。
平日の休院日は加算の対象になりません。
また、日曜や祝日を営業日としている場合は休日加算を算定できません。
平日の休院日に来院があった場合は時間外加算の対象となります。
時間外・深夜加算
時間外加算は営業時間外に初検を行ったときに算定可能です。
初検時刻が深夜のときは深夜加算を算定できます。
ただし、営業時間外であっても実態応需の体勢(実態として施術できる状態)の場合は算定できません。
たとえば18:00に営業を終了した10分後、片づけ始めたタイミングで来院があった場合等、施術ができる体勢があるいえるので算定は難しいといえます。
時間帯の目安
時間外と深夜の判定は次の時間帯が標準とされています。
平日の時間外：午前8：00~午後18:00以外の時間帯
土曜日の時間外：午前8:00～正午12:00以外の時間帯
深夜：午後22:00～午前6:00の時間帯
上記はあくまで目安であり、時間外加算は自院の営業時間をベースに考えます。
たとえば「20:00まで営業しているけど18時に来院があったから時間外加算を算定できる」といったことはありません。
また「平日の13時に閉院し、当日16時に来院があり施術を行った場合」は標準の時間帯からはずれるため時間外加算の算定は難しいと思われます。
休日・時間外加算の共通事項
休日・時間外加算は共通して緊急やむを得ない事情がない場合は算定できません。
例えば予約で営業時間外に来院があった場合等は緊急性がないので算定できませんので注意しましょう。
また、休日加算と時間外/深夜加算は重複して算定できません。
重複した場合はどちらか金額が高い方を算定するのが一般的です。
休日加算・時間外加算はやむを得ず通常とは異なる形で施術を行った際に認められるものです。
単に休院日や営業終了後の来院だから算定できる算定項目ではないことを頭に入れておきましょう。
レセプトの摘要欄に状況や時間帯を書く
休日・時間外加算のあるレセプトはレアケースです。
ですので初検時の加算がある場合、審査する保険者は算定理由等を確認したいと考えます。
予め摘要欄に当時の状況や時間帯を記載し、算定根拠を明記しておくのが良いでしょう。
記載例
「4/15(日)13:00 他の医療機関も営業しておらず、当院も休院日であったが患者から急きょ連絡を受け施術を行った為、休日加算を算定。」
「4/17(火)23:00 自宅階段で転倒し近隣である当院に急きょ来院。当日18時に既に閉院していた為、深夜加算を算定」
このようにすることで、いつ・どのような状況で初検を行ったのか保険者に伝わるので余計な返戻や照会の可能性を減らすことができます。
休日や時間外の来院には様々なケースが想定されます。
一概に言えないような状況の場合は保険者の裁量によって支給可否が決定します。
算定する際は、初検時の状況がやむを得ない状況か判断し、施術録に記録して後の問合わせに対応できるようにおくようにしましょう。
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