運動中に負傷してしまうことはよくあることかと思います。しかし、それが施術継続中だった場合、健康保険を使って請求する上では注意しなければならないこともあるのでご紹介します。

部位が追加となる際の注意点

例)バレーボールの試合中、チームメイトと衝突しそうになり、中腰の姿勢から咄嗟にのけぞった際に腰部を負傷。

こちらの負傷原因についてどうでしょうか。スポーツをしていたらいつ起こってもおかしくない負傷原因に思えます。

しかしこれが、膝を負傷後施術継続中に起こったケガの原因だった場合はどうでしょうか。

膝を負傷しているはずなのに

• 激しい動きを伴うはずのバレーボールの試合に参加できている
• 膝に負担がかかる中腰の姿勢が難無く出来ているように思える

こちらの点から既に膝については施術の必要性がないようにも思えます。

また、まだ痛みが強く残存していたにも関わらず試合に参加してしまったのであれば、施術者の指導不足の疑いも出てきます。

第三者が読んだ時にどう見えるかを考える

このような場合、施術者に話を伺うと「症状軽減していて、様子を見てもらい来院が無ければ今回で治癒、もしくは次回で治癒だろうと見込んでいたところ新たに負傷して来院された」と聞くことがよくあります。

だた、レセプトの記載が原因のみの記載で摘要欄に何も書かれていないと継続部位の施術内容と新規部位の原因が矛盾していて、請求内容に疑義があがってしまいます。

上記のように近日中に治癒が見込めていた場合には、施術録に経過の記載があるかと思われますので摘要にそのように記載する、全く動けないのではなくボール拾いや軽い運動が可能で施術者が許可していたのであれば、そちらも摘要に記載するのが良いでしょう。

起こったことを原因欄に詳細に記載することは必須ですが、請求先の保険者が見たときに分かるよう、また要らぬ誤解を招かないように、施術録に記載してある内容を補足として摘要欄に記載し活用することも重要です。摘要欄に何も記載がなく、照会返戻となる実例が多くございますので注意が必要です。

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