当会は、皆様の保険請求を丁寧にサポートします。
鍼灸・あん摩マッサージ指圧・柔道整復の健康保険をそれぞれ取扱うことができれば、患者様の状態に合わせて様々な治療を継続して行うことが可能となります。また、健康保険の使用により、患者様の経済的な負担が軽減されます。当会のサービスを活用して鍼灸マッサージの健康保険を取り扱ってみてはいかがでしょうか？
整骨院経営者の皆様！ 鍼灸院、マッサージ院の開業・健康保険
については当会へご相談ください！
鍼灸・あん摩マッサージ指圧の健康保険
支給対象：所定の条件を満たせば、鍼灸・あん摩マッサージ指圧で健康保険を取り扱うことが可能です。
療養費支給要件
| 鍼灸 | あん摩マッサージ指圧 | 柔道整復 | |
|---|---|---|---|
| 療養費の支給対象 | 慢性病であり医師の治療手段がないこと | 医療上必要があって行われたと認められるマッサージ | 外傷性が明らかな骨折、脱臼、打撲(挫傷)及び捻挫 |
| 対象の傷病・症状 |
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| 医師の同意 | 必須 | 必須 | 骨折(不全)・脱臼の場合に必要 |
| 受領委任契約（施術者） | ○ | ○ | ○ |
| 受領委任払い 保険者の取扱い |
任意 | 任意 | 強制 |
償還払いと受領委任
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- 償還払い
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- 施術を受けた患者が一旦全額費用を支払う
- 患者が保険者に健康保険の請求を行う
健康保険の取扱い上、柔道整復・鍼灸・あん摩マッサージ指圧の療養費は患者が治療費を一旦全額負担した後に保険者から患者へ療養費が直接支給される「償還払い」方式が採用されています。
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- 受領委任契約
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受領委任は、施術者と地方厚生局（支）局長及び都道府県知事が受領委任の契約を締結することにより、患者の施術料支払や療養費請求手続きに係る負担が軽減され、保険者等への療養費請求手続きが明確化され、必要に応じて地方厚生局（支）局長及び、都道府県から施術者や開設者に対して指導監査が行われ、療養費の不正又は不当な請求への対応が行われることを目的とするものである。
鍼灸マッサージ受領委任制度の保険者の参加は任意
- 受領委任に参加している保険者
- 償還払い保険者
- 償還払いか受領委任の予定だが、
それまでは代理受領
受領委任契約を取り扱うには、厚生局に届出が必要！！
保険者の参加は任意なので、取り扱える保険者か確認しながら請求する必要があります。
当会では発足から10年以上の請求実績を元にお預かりしたレセプトをどこよりも丁寧に審査し、書類上の不備を事前に確認します。もちろん業界内の情報もいち早くお知らせいたします。
ページトップに戻る保険者の取扱い
鍼灸マッサージの受領委任契約をしたからといって、
全ての保険者を受領委任で取り扱える訳ではありません。
患者さんの保険証によって、
『受領委任』『償還払い』『代理受領（受領委任か償還払いに移行するまで）』の3種類に分けられ、
見極めなければなりません。
| 受領委任払い | 償還払い | 代理受領 | |
|---|---|---|---|
| 施術所での患者負担 | 一部 | 全額 | 一部 |
| 療養費の請求者 | 施術者(管理施術者) | 患者 | 施術所(代表請求者) |
| 療養費の審査審査 | 審査会(健康保険組合につきましては、保険者又は審査会) | 保険者(一部審査会) | 保険者(一部審査会) |
| 地方厚生局の指導監査 | あり | なし | なし |
| 厚生局へ施術所・施術管理者の登録 | 必要 | 不要 | 不要 |
当会の審査
当会では鍼灸・あん摩マッサージ指圧それぞれに独自の審査スキームを構成しています。
鍼灸の審査
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- 保険証情報のチェック
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被保険者名や患者名、生年月日から本家区分と保険種別、申請兼委任欄(署名欄)との相違を確認します。
よく見つかる不備の例
- 被保険者名と患者名が同じなのに本家区分が「家族」になっている
- 生年月日から今月から後期高齢者該当のはずが前期高齢者のまま
- 被保険者ではなく患者名で署名されている
- 「髙橋」と「高橋」のように署名欄の字体と印字の字体が相違している。レセコンの入力誤りが想定されるもの
- 記号番号の体系が明らかに誤っているもの
- 施術の内容欄のチェック
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同意書とレセプトの内容を比較し、算定内容の不備を確認します。
よく見つかる不備の例
- 同意のある傷病と違う傷病を算定している
- 鍼灸の対象でない傷病が「7.その他」で算定されている
- 新規にもかかわらず初検料が算定されていない
- 摘要欄の記載内容と請求内容が合致しない
- 同意記録欄のチェック項目
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- 医師の氏名や住所が同意書と相違していないか
- 同意年月日が同意書と相違していないか
- 同意年月日から要加療期間は正しく設定されているか
- 申請兼委任欄のチェック項目
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- 署名の漏れや誤りはないか
- 保険者情報との誤りはないか
- 電話番号の記載がない。又はない事への言及が摘要にない
- 被保険者名との字体相違
- 委任欄は直筆の署名か
- 代筆の場合印鑑はあるか
- 代筆の場合理由があるか
あん摩マッサージ指圧の審査
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- 保険証情報のチェック
- 鍼灸と同じ審査を行います
- 施術の内容欄のチェック
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同意書とレセプトの内容を比較し、算定内容の不備を確認します。
よく見つかる不備の例
- 同意のある局所を算定していない又は同意のない局所を算定している
- 傷病名のみ記載でマッサージ療養費の対象症状が確認できない
- 施術回数や往療回数と実日数が合致しない
- 徒手矯正の要加療期間を6カ月に設定してしまっている
- 訪問マッサージについてのチェック
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- 往療理由の適切さ
- 往療に対する同意があるか
- 往療距離は二点間の直線であるか
- 往療内訳書、レセプトの往療距離の計算は合っているか
- 訪問先の老人施設で健康保険が使える施設か
- 同日に同一施設内の複数の患者に対して往療料を算定していないか
- 同意記録欄のチェック項目
- 鍼灸と同じ審査を行います
- 申請兼委任欄のチェック項目
- 鍼灸と同じ審査を行います
鍼灸・あん摩マッサージ指圧師会のプラン
経営スタイルにあわせたプランをご選択ください。Aプランでは当月のご入金にも対応可能です。
| 手数料 | 締切日 | 期間 | 入金日 | |
|---|---|---|---|---|
| Aプラン | 6.5% | 11日 | 最速14日 | 当月25日 |
| Bプラン | 6% | 15日 | 35日 | 翌月20日 |
| Cプラン | 5% | 15日 | 65日 | 翌々月20日 |
| Dプラン | 4% | 15日 | 95日 | 翌翌々月20日 |
訪問マッサージ・訪問鍼灸
往療料の規定
往療料を算定する為には規定を満たしている必要があります。
『往療料は、歩行困難等、真に安静を必要とするやむを得ない理由等により通所して施術を受けることが困難な場合に、患家の求めに応じて患家に赴き施術を行った場合に算定できるもの』とされています。
たとえば、往療に対する医師の同意があり歩行困難な場合であっても、車いすで通院が可能であったり、家族の付添いで通院が可能であったりと『真に安静を必要とする実態』や『通所して施術を受けることが困難な実態』がない場合は往療料の支給要件を満たすことができませんので注意してください。
同一建物への往療
平成28年10月に同一家屋への往療規定が変わりました。原則として、柔整・鍼灸・マッサージ共通で往療料は患家ごとではなく、建物ごとに1回の往療料算定になります。
- 『建物』はマンションやアパートはもちろん、介護老人福祉施設も含みます。
- 団地の様に一つの敷地に複数の建物がある場合は、1棟ごとの算定です
往療距離の考え方
往療距離は施術所から患家、又は患家から患家へ移動した際の2点間の直線距離で計算します。地図上の距離計算ができるサイトやレセコンを使って算出しましょう。
片道16kmを超える往療は絶対的な理由が必要です。
『絶対的な理由』とは、患家の16km圏内に医療機関等がなく、もっとも近くて合理的な位置に治療院がある場合などが挙げられます。従って現代社会においてはあまり例がありませんので16kmを超える場合は往療ができないものと認識していただいて差支えございません。
保険請求に必要な用紙について
受領委任開始に伴い、支給申請書以外の用紙も各種用紙が統一様式になっています。
施術報告書
施術報告書交付料は、一の同意書、診断書により支給可能な期間を超えて更に施術を受けるため医師の再同意が必要な場合に、別紙6の施術報告書に施術の内容・頻度、患者の状態・経過などを記入し、当該報告書及び直近の診察に基づき医師が再同意を判断する旨を患者に説明したうえで交付した場合に支給できること。
1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書
初療の日から１年以上経過している患者であって、かつ、１月間の施術を受けた回数が16回以上の者は、施術者に1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書の記入を受け、療養費支給申請書に添付する取扱いとすること。
1年以上施術を継続し、かつ16回以上施術を行った場合、レセプトには所定の理由書の添付が必要となります。
往療内訳書
往療料を請求する申請書について、施術者が往療した日付、同一日同一建物への往療かどうか、同一日同一建物への往療の場合に往療料を算定しているか否か、施術者名、往療の起点、施術した場所及び往療が必要な理由並びに要介護度が分かる場合は要介護度を記入した様式第7号による往療内訳書を添付すること。
同意書
同意書等により支給可能な期間のうち初回の施術を含む申請書に当該同意書等の原本を添付が必要です。
同意期間はマッサージ・鍼灸の施術は6ヶ月、変形徒手矯正は1ヶ月です。
