【コラム・柔整】患者照会による返戻の再提出について
昨今、患者照会による返戻がどの保険者においても一定数ございます。施術者の皆様は、患者に初検時きちんとヒアリング、説明をして施術しているにもかかわらず返戻になることに対して、理不尽に感じることも多いかと思います。
しかし、柔道整復の負傷名に関しまして、柔道整復師が判断し負傷名をつけているので、その根拠を施術者に確認するのは、保険者が支給の可否を決定する上で、必要な事なのです。
さらに、その返戻に対して適切な対応をとらなければ保険者による再返戻や不支給もありえます。
会で審査を行う中で、保険者が問い合わせている内容に回答が合っていない申請書が見受けられます‘’摘要欄に同一文章を書いて再提出”といった院が非常に多いです。
本当に同じ文章でよいのでしょうか。
◆返戻ふせんの内容をきちんと読み、回答として成立しているか確認しましょう。
保険者（または保険者が審査を委託している会社）によって、返戻ふせんの書き方は様々です。
返戻ふせんのパターン（主な例）
疑義内容のパターン
1.患者様の回答で（○部位に対して）施術の確認がとれなかった
2.患者様に確認した結果（○部位に対して）急性外傷でない（外的要因外）と判断できる
再請求方法についてのパターン
①特に指示なし。「（○○という疑義があるので）ご再考ください。」「ご確認ください」で終わっている
②「再請求理由を記載してください」とある
③「患者に確認した経緯を記載してください」とある
④「内容に相違があった理由を記載してください」とある
⑤「再請求の場合は患者または被保険者から再度署名をもらってください。不可能であれば施術録等の施術内容が確認できる資料を添付してください。」とある
など
患者照会に対して生じた疑義が、施術者へ確認として返戻されますが
さまざまな理由や、再提出方法があります。
ご自身でその都度返戻ふせんをよくご確認いただいた上で、保険者が求めている回答形式になっているか確認をしてから再提出をするようにしないと、何度も返戻と再提出を繰り返すことになってしまいます。
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